一文读懂 | 医保可以报销哪些费用?怎么计算?

2021-01-11 10:21发布

相信有不少小伙伴

对于医保报销有很多疑问

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医保报销都与什么因素有关?

哪些费用可以报销?报销多少?

这不,贴心小编上线

咱今天就将医保报销了解清楚!

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医保报销与哪些因素有关

定点医疗机构

大多数地区只有去定点医疗机构就医购药,才能报销。常见小病去基层医疗机构看病更划算,报销的钱更多。

“三个目录”

医保能够报销哪些,主要看医保目录。

医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录,即“三个目录”。“三个目录”内的医疗费用,才可以报销。

起付线、封顶线

起付线指的是医保基金的起付标准,参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。

根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同,起付线标准也各不相同,从几百元到一千多元不等。

封顶线指的是医保基金的最高支付限额。

哪些情况下医保不报销?

1.不在“三个目录”内的

不属于“三个目录”内的医疗费用,医保基金不予支付。整容手术、保健药品、避孕药品等。

2.工伤

应当从工伤保险基金中支付的医疗费用,医保基金不予支付。

3.应由第三人负担的

应当由第三人负担的医疗费用,医保基金不予支付。涉及第三人的交通事故。

4.应由公共卫生负担的

应当由公共卫生负担的医疗费用,医保基金不予支付。传染病(例如:结核、艾滋病)的预防工作。

5.在境外就医的

在境外就医的医疗费用,医保基金不予支付。

医保报销多少与哪些因素有关?

医保是按一定比例报销的,报销比例越高,能报销的钱越多。一般来说,参保人身份和医疗机构的级别会影响报销比例。

1.参保人身份

退休职工医保参保人的报销比例>在职职工医保参保人的报销比例>城乡居民医保参保人的报销比例。

2.医疗机构级别

低级医疗机构报销比例>高级医疗机构的报销比例。

3.各地医保政策

由于各统筹区的医保政策不同,报销比例也会有所差异。

4.医保报销计算公式

(医保目录内费用总和-乙类药品费用的自付部分-起付线)×报销比例=医保能报销的费用

以某市为例:

老王在二级医疗机构住院花了医保目录内的甲类药品费用9000元,乙类药品费用7000元,医药费总计16000元。假设乙类药品费用的自付比例为20%,老王参加的某市城乡居民医保的报销比例为70%,起付线为400元。

[(9000+7000)-7000×20%-400]×70%=9940

也就是说,医保能给老张报销的费用是9940元,老王需要自付的医药费,就是16000元减去这个数,等于6060元。

大病保险/医疗救助

基本医保报完后,如符合大病保险报销的条件,可享受大病保险报销政策,进行再次报销。

这下大家伙了解清楚了吗?

来源:西安市长安区医疗保障局


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